Nombres

Apellidos

Correo eléctronico

No. de Contacto(Formato +505 8888-8888)

No. de Cédula(Formato 000-000000-0000A)

No. de Factura

Modelo adquirido

Fecha del registro

Fecha de la compra

Sucursal donde realizó la compraCasa Matriz Multicentro Las AméricasDistribuidor AutorizadoMotoPlazaCasa PellasCuracaoAlmacenes Tropigas

¿Cómo se enteró de la promoción?Redes SocialesValla PublicitariaRadioPunto de Venta (Afiches/Volantes)Recomendación de un amigo/familiarOtros

Acepto los términos y condiciones

Acepto que, en caso de ser ganador, mi nombre e imagen sean utilizados para fines publicitarios sin costo adicional.